Tomografías PET de amiloide: un cambio de juego para el diagnóstico

Las tomografías por emisión de positrones PET (por sus siglas en inglés) de amiloide permiten, por primera vez, la detección precisa de placas de amiloide, una de las características distintivas de la enfermedad de Alzheimer, en personas vivas. Las tomografías pueden ayudar a los médicos a proceder con mayor conocimiento y seguridad, y los pacientes podrán tener una mayor confianza en sus diagnósticos y recomendaciones de tratamiento. Este artículo explica qué son las tomografías por emisión de positrones y cómo se usan actualmente, y además proporciona una actualización de un nuevo ensayo clínico que brindará información importante sobre cómo se usarán las tomografías en el futuro.

Una segunda opinión crucial

El señor Swift* llegó para su consulta de “segunda opinión” con la carpeta que le solicitaron con sus informes médicos, evaluaciones neuropsicológicas, resultados de laboratorio y discos de resonancia magnética. En su reunión inicial con otro médico, le dijeron que su inquietante olvido se debía a la enfermedad de Alzheimer (EA) y que esta afección probablemente progresaría hasta convertirse en una discapacidad. Se le aconsejó que considerara su inminente declive mientras él y su amada familia planearan su futuro. Empezó a planear una salida de su próspero negocio. A los 62 años, en lo que consideraba su mejor momento, esta era una noticia aterradora.

Él quería una segunda opinión, y así fue como me encontró. Una evaluación cuidadosa de su historial, estado de salud y evaluaciones previas exhaustivas no pudieron descartar la posibilidad de EA, aunque su edad de inicio era relativamente joven y algunos síntomas no eran típicos.

Después de debatir un poco, acordamos que debería hacerse una tomografía por emisión de positrones de amiloide, aunque tendría que pagarla sin la cobertura de su seguro. La tomografía negativa y tranquilizadora indicó que no tenía EA o EA de inicio temprano. Los resultados negativos de la tomografía indicaron que era importante buscar otras causas de la dificultad cognitiva (como la deficiencia de vitaminas o la toxicidad por mercurio), lo que produjo una evaluación médica adicional e identificaron problemas que se trataron agresivamente. La cognición del Sr. Swift mejoró y se estabilizó, y varios años después de estos eventos continúa disfrutando de una vida activa e independiente.

¿Qué es PET?

PET (tomografía por emisión de positrones), o tomografía por imágenes de positrones, es una herramienta de neuroimagen de medicina nuclear que se puede utilizar para crear una imagen de la acumulación de placa amiloide en el cerebro de una persona. El amiloide se puede acumular con el avance de la edad en un cerebro que funciona normalmente, y se puede observar en otras enfermedades además de la EA, pero la presencia de una tomografía de amiloide positiva en un individuo sintomático es un fuerte indicador del diagnóstico de EA. En este tipo de tomografía, se inyectan por vía intravenosa moléculas trazadoras especialmente preparadas. Estas viajan a través de la sangre hasta el cerebro y se adhieren a las placas amiloides. La radiación que envían se puede utilizar para crear una imagen que nos indique la densidad y la ubicación de las placas. Los marcadores de este tipo ya se han utilizado como herramientas de investigación y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado recientemente varios para uso clínico.

¿Cómo se usa el PET?

La tomografía PET de amiloide ya ha revolucionado la investigación clínica. Para muchos ensayos clínicos con medicamentos, ahora se requiere una tomografía amiloide positiva antes de la inscripción. De esta manera, los investigadores pueden estar más seguros de que están tratando a personas que realmente tienen EA. Cuando las personas son examinadas de esta manera antes del tratamiento, es más probable que se reconozca la eficacia de un nuevo medicamento.

Las funciones clínicas del PET de amiloide siguen siendo mucho menos claras en este momento. Un grupo de expertos se reunió para discutir este asunto y publicó sus recomendaciones en 2011. 1 Ellos sugirieron que estas tomografías deberían usarse clínicamente cuando los resultados marcaran una diferencia en el tratamiento. Los grupos de pacientes cuyo tratamiento podría modificarse de manera útil mediante un resultado de tomografía PET de amiloide incluyen:

1. Pacientes con deterioro cognitivo leve persistente o progresivo e inexplicable (ahora llamado trastorno neurocognitivo leve)
2. Pacientes diagnosticados con una posible EA pero con características inusuales como de un curso rápido, síntomas inesperados o problemas médicos concurrentes
3. Pacientes con un inicio inusualmente temprano de la demencia que podrían beneficiarse de un tratamiento diferente o de ser remitido a un ensayo clínico sobre la base de un resultado de la tomografía

Por otro lado, el consenso del grupo desaconsejó el uso de imágenes de amiloide para pacientes cuyo tratamiento probablemente no los beneficiaría, incluidos:

1. Pacientes con síntomas típicos de EA, que reflejan el promedio de edad de inicio y curso
2. Pacientes sin síntomas o cuyos síntomas no se confirman mediante examen clínico
3. Pacientes que buscan conocer su riesgo de EA debido a diversas inquietudes, incluidos los antecedentes familiares de demencia o la presencia de una versión particular del gen ApoE, o pacientes con un fuerte historial familiar de EA de inicio temprano que buscan una alternativa a las pruebas genéticas.
4. Individuos que están siendo evaluados para cobertura de seguro, o por empleo u otros fines no médicos

Los investigadores ya han comenzado a ver si los resultados de la tomografía PET de amiloide tienen beneficios prácticos en el uso clínico. Grundman y sus colegas, por ejemplo, publicaron recientemente los resultados de un estudio que exploró cómo los médicos podrían cambiar sus planes de tratamiento para pacientes con resultados positivos o negativos en la tomografía de amiloide.2

Para los pacientes diagnosticados con EA y tomografía negativa, los medicamentos de colinesterasa (como Aricept, Exelon y Razadyne) generalmente se suspendieron. Estos medicamentos pueden ser costosos y, en ocasiones, producir efectos secundarios incómodos, por lo que vale la pena dejar de prescribirlos a pacientes que no se beneficiarán. En el caso de las personas de este estudio que no tenían un diagnóstico de EA pero que tenían un resultado positivo en la tomografía, normalmente se les cambió el diagnóstico y se inició el uso de los medicamentos apropiados. Los sujetos que se enteraron de los resultados de sus tomografías no tuvieron mayores probabilidades de deprimirse o llenarse de ansiedad. En otro estudio que se centró en sujetos con EA de aparición más temprana, el 18 % de los pacientes que inicialmente se pensaba que tenían EA resultaron tener tomografías de amiloide negativas.3 Una tomografía negativa puede impulsar una búsqueda más intensiva de causas tratables de problemas cognitivos, a veces con resultados tan afortunados como el caso del señor Swift.

Un gran ensayo clínico multicéntrico

El estudio IDEAS (Demencia por imágenes: evidencia de la tomografía de amiloide) exploró si los resultados de la tomografía de amiloide ordenada adecuadamente, afectaría el manejo clínico. Los resultados publicados en el 2019 respaldaron la utilidad de esta prueba. Los médicos cambiaron su enfoque de manejo o control a menudo sobre la base de los resultados de las tomografías, en algunos casos prescribieron medicamentos para la enfermedad de Alzheimer tempranamente y en otros casos abandonaron un diagnóstico inicial incorrecto de probable enfermedad de Alzheimer.

Manténganse al tanto

Para el señor Swift, el PET, tomografía por emisión de positrones de amiloide fue definitivamente un cambio de juego. Hasta ahora, parece que estas tomografías también pueden ayudar a otros. Los principales inconvenientes serán el uso clínicamente apropiado, la disponibilidad de la tomografía y el costo, pero parece que se está acumulando la evidencia de que los resultados de las tomografías afectan la toma de decisiones clínicas. Ya sea positivo o negativo para la acumulación de amiloide, estas tomografías pueden ayudar a los médicos a proceder con mayor conocimiento y seguridad. Los pacientes podrán tener mayor confianza en sus diagnósticos y recomendaciones de tratamiento. A medida que el desarrollo de tratamientos que modifican la enfermedad se vuelve cada vez más común, será bienvenida una tecnología que aumente la precisión del diagnóstico. Esté atento a las nuevas decisiones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid con respecto a la cobertura de tomografías por parte de Medicare.

* El nombre y los detalles del señor Swift se han cambiado para proteger la confidencialidad.