Los pacientes a menudo preguntan, ¿es de tipo húmeda mi degeneración macular relacionada con la edad (DMRE)? Esta es una pregunta importante ya que afecta el porcentaje de pérdida de visión y el tratamiento. El tipo más común de degeneración macular, con alrededor del 85 al 90 por ciento de los casos, es el tipo seco (atrófico). La DMRE seca se divide en dos categorías principales: temprana y tardía. En la categoría tardía, los pacientes pueden tener DMRE húmeda, atrofia geográfica o ambas. Toda DMRE húmeda se considera avanzada.
Los pacientes pueden comenzar a desarrollar DMRE seca temprana a la edad de 55 años o más (rara vez antes). Esta etapa suele ser asintomática o levemente sintomática. Los síntomas pueden incluir una ligera distorsión de la visión central o dificultad para adaptarse a la oscuridad, como cuando se busca un asiento al entrar en un teatro o sala de cine oscura. Lo diagnostica un oftalmólogo que puede ver pequeñas manchas blancas en la retina llamadas drusas. Esta es una palabra alemana que significa "geoda", y son como pequeño “piedrín cristalizado” debajo de la retina. Los guijarros o piedrín están formados de grasas, proteínas y minerales que se van depositando debajo de la retina con el tiempo. En cierto modo, son similares al engrosamiento o endurecimiento de las arterias.
Las drusas pueden ser pequeñas o grandes, pocas o numerosas. Si se encuentran en un ojo, por lo general también estarán en el otro. Las drusas grandes y numerosas indican un mayor riesgo de pérdida de la visión en el futuro. Sin embargo, es tranquilizador que muchos pacientes que tienen drusas nunca progresan a DMRE tardía y pueden mantener una buena visión durante toda su vida. Incluso aquellos que desarrollan DMRE tardía pueden mantener una buena visión, especialmente con los tratamientos que se describen a continuación.
Las drusas se pueden ver con un oftalmoscopio o con lentes especiales manipulado por un oftalmólogo u optometrista durante un examen ocular con dilatación de las pupilas. También se pueden fotografiar con una técnica llamada fotografía de fondo de ojo o reflejar la imagen con un dispositivo llamado tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés). Estas imágenes se pueden usar para comparar la cantidad y el tamaño de las drusas a lo largo del tiempo. En algunos casos, las drusas grandes en el centro de la retina pueden causar cierta distorsión de la visión. No tenemos un método probado para eliminar las drusas, pero un estudio de Massachusetts Eye and Ear proporcionó alguna evidencia de que ciertas dosis de estatinas específicas pueden ayudar a reducir las drusas grandes en el centro de la retina.
Los pacientes con DMRE temprana pueden reducir su riesgo de progresión a DMRE húmeda en aproximadamente un 25 % si toman vitaminas antioxidantes que siguen la fórmula del estudio de enfermedades oculares relacionadas con la edad (AREDS 2). La mejor validada de estas vitaminas es la comercializada por Bausch & Lomb bajo la marca Preservision. Estas vitaminas, aunque están disponibles sin receta, solo deben tomarse si las recomienda un profesional de la visión. No todos los pacientes con DMRE temprana las necesitan, especialmente si tienen pocas o pequeñas drusas.
Los pacientes con DMRE temprana también pueden reducir el riesgo de pérdida de la visión central si evitan fumar y siguen una dieta saludable. Varios estudios epidemiológicos muestran que una dieta de bajo riesgo incluye frutas y verduras (especialmente hortalizas de hoja verde oscuro como la espinaca, la berza y la col rizada), pescado graso como el salmón dos veces por semana, un mínimo de bocadillos con aceites no saludables, poca azúcar y carne roja. También deben monitorear su enfermedad al menos anualmente con una visita a un oftalmólogo y revisando su visión central con la cuadrícula de Amsler.
La cuadrícula de Amsler parece un pedazo de papel cuadriculado. Se debe utilizar con los anteojos de lectura puestos. Se debe cubrir un ojo mientras se revisa cada ojo de forma independiente. Mirando el punto del centro, se debe prestar atención si alguna de las líneas en la gráfica está faltando o parece ondulada. Esto es especialmente preocupante para la DMRE tardía si se ve diferente de la apariencia que vio en la última visita al oftalmólogo. Las cuadrículas de Amsler automatizadas ya están disponibles.
La DMRE húmeda significa que han crecido nuevos vasos sanguíneos en la retina. Los vasos se hacen permeables y sangran, lo que hace que se acumule líquido dentro de la retina, haciéndola “mojada”. Esta filtración o fuga puede causar una distorsión repentina o pérdida de la visión central, que los pacientes pueden notar usando una cuadrícula de Amsler. O bien, pueden notar dificultad para leer o al ver caras o rostros, especialmente con el ojo “bueno o sano” cerrado. Los objetos que deberían verse rectos pueden parecer curvos. El líquido en la retina puede ser detectado por el oftalmólogo con imágenes OCT rápidas y no invasivas.
Se cree que los vasos sanguíneos crecen debido a la disminución de los niveles de oxígeno en la retina o por la inflamación. Cualquiera de estas condiciones puede causar un aumento en las proteínas de crecimiento de los vasos sanguíneos, incluido el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés). Si no se trata, la DMRE húmeda generalmente causa cicatrización de la retina central (mácula) con pérdida permanente de la visión central. Debido a esto, es muy importante que los pacientes reciban tratamiento urgente para la DMRE húmeda dentro del espacio de una semana de su inicio y continúen sus tratamientos según las indicaciones de su oftalmólogo.
Afortunadamente, se han desarrollado medicamentos que bloquean el VEGF. Cuatro medicamentos han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para ser aplicados vía inyección en el ojo. Por lo general, estos medicamentos deben inyectarse cada 1 a 3 meses, dependiendo de si los vasos sanguíneos aún tienen filtraciones o fugas. Estos se llaman Eylea, Vabysmo, Lucentis y Beovu. Vabysmo también bloquea otra proteína promotora de vasos sanguíneos llamada Ang2.
Desafortunadamente, Beovu causa coágulos de sangre en el ojo que es raro, pero potencialmente provocan ceguera. Los otros medicamentos no se han asociado con este efecto secundario. Eylea y, especialmente Vabysmo, puede tener mayor duración que Lucentis. Consulte con su oftalmólogo sobre cuáles son las mejores opciones de tratamiento para usted.
Las terapias génicas de mayor duración también se encuentran en ensayos clínicos. Tras la aprobación por parte de la FDA del fármaco Luxturna, desarrollado en la Universidad de Pennsylvania para la ceguera hereditaria, ahora hay mucho más interés en desarrollar una terapia génica para enfermedades adicionales. Uno de estos, llamado RGX-314, se encuentra ahora en ensayos clínicos en la fase 3 y tiene el potencial de mantener a raya la DMRE húmeda después de aplicar una sola inyección en la sala de operaciones.
La etapa tardía y más avanzada de la DMRE seca es la atrofia geográfica (GA, por sus siglas en inglés). Esto ocurre cuando las células fotorreceptoras sensibles a la luz mueren. Por lo general, morirán en un grupo o grupos pequeños, que luego se va expandiendo lentamente a lo largo del tiempo. Esto provoca puntos ciegos cerca de la sección central de la visión que se expanden durante meses o años. Hasta hace poco, no había ningún tratamiento para la GA aparte de los accesorios para la visión prescritos por un optometrista que se especializa en baja visión. Este tipo de ayudas pueden incluir anteojos con gran aumento, luces especiales y dispositivos electrónicos que agrandan o magnifican objetos o letras.
Ahora bien, los ensayos clínicos exitosos presentan una solicitud de soporte a la FDA para un nuevo tratamiento. Este tratamiento, actualmente llamado Apl-2 (pegcetacoplan), se inyecta en el ojo cada uno o dos meses. Puede retrasar o ralentizar el porcentaje de expansión de GA en aproximadamente un 20 % durante el primer año, pero el grado de protección parece aumentar con el tiempo. Este tratamiento está bajo revisión prioritaria de la FDA y, si se aprueba, puede estar disponible en 2023.
Apl-2 se dirige a una proteína llamada complemento, que forma parte del sistema inmunitario. La evidencia genética implica a varias proteínas del complemento en la DMRE. Juntos, estos forman una cadena llamada cascada del complemento que puede aumentar la inflamación, la muerte celular e incluso el contenido de lípidos en la retina. Otro fármaco, Zimura, también se dirige a una de las proteínas del complemento y puede que reciba la aprobación de la FDA a finales de 2023.
En general, ¡el ritmo de los nuevos conocimientos sobre la DMRE y el desarrollo de fármacos innovadores está aumentando! Estos, combinados con modificaciones en el estilo de vida, pueden ayudar a muchas personas a mantener una buena visión central durante toda su vida.
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Joshua Dunaief, MD, obtuvo su licenciatura en humanidades - BA magna cum laude en Biología de Harvard (1987), maestría y doctorado - MD / PhD de Columbia College of Physicians and Surgeons (1996), completó su residencia en oftalmología en el Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins en 2000, y beca de retina médica en el Scheie Eye Institute, Universidad de Pennsylvania en 2004.
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